Il mal di schiena occupa una posizione di primo piano tra tutte le sindromi dolorose, si manifesta nell'80-100% delle persone e causa disabilità a lungo termine nel 4% della popolazione mondiale, è la seconda causa più comune di disabilità temporanea e la quinta causa più comune di ricovero ospedaliero . Il mal di schiena persistente o ricorrente può causare gravi sofferenze ai pazienti e ridurre significativamente la qualità della vita.
In questo articolo vi diremo quali malattie e condizioni possono causare mal di schiena, come vengono esaminati i pazienti che soffrono di dolore e quale trattamento può prescrivere un medico.
Classificazione del mal di schiena
Dal punto di vista fisiopatologico si distinguono le tipologie di dolore nocicettivo, neuropatico e disfunzionale. Il dolore nocicettivo si manifesta attraverso il danno tissutale diretto e l’attivazione dei recettori del dolore periferico. Il dolore neuropatico si sviluppa quando c'è un danno che colpisce il sistema somatosensoriale. Il dolore disfunzionale si forma a causa di disturbi neurodinamici nel sistema nervoso centrale. Di norma, quando si esaminano pazienti con dolore disfunzionale, non è possibile identificare malattie organiche che potrebbero spiegare l'insorgenza della sindrome del dolore. Inoltre, vi è dolore associato, un tipico esempio del quale è il mal di schiena.
A seconda della localizzazione della sindrome dolorosa, si distinguono i seguenti tipi di mal di schiena:
- cervicalgia - dolore al collo;
- cervicocranialgia: dolore al collo che si estende alla testa;
- cervicobrachialgia: dolore al collo che si irradia al braccio;
- Toracalgia: dolore al centro della schiena e del torace;
- lombalgia: dolore nella regione lombare e/o lombosacrale;
- lomboischialgia: dolore lombare che si irradia alla gamba;
- sacralgia: dolore nell'area sacrale;
- coccidinia: dolore al coccige.
Secondo il decorso della sindrome del dolore, si distinguono le forme acuta (della durata inferiore a 4 settimane), subacuta (da 4 a 12 settimane) e cronica (più di 12 settimane). Nella maggior parte dei pazienti che richiedono assistenza medica, il dolore alla schiena è acuto, persiste per diversi giorni ed è facilmente alleviato dai farmaci antinfiammatori non steroidei e dai miorilassanti. In circa un terzo dei pazienti, il dolore persiste per sei settimane e diventa persistente. La cronicità della sindrome del dolore può portare alla comparsa di ansia e disturbi depressivi nel paziente, una sensazione di anticipazione del dolore, la formazione di un "comportamento doloroso" e irritabilità. A questo proposito, la transizione del dolore in una forma cronica richiede un approccio diverso alla gestione del paziente, la selezione di regimi terapeutici più complessi compresi gli antidepressivi.
A seconda di quali strutture della colonna vertebrale sono coinvolte nel processo patologico, nel quadro clinico della malattia predominano le sindromi compressive o riflesse. Le sindromi da compressione si sviluppano quando le strutture alterate della colonna vertebrale comprimono le radici, i vasi sanguigni o il midollo spinale. Le sindromi riflesse derivano dall'irritazione di varie strutture della colonna vertebrale. In base alla localizzazione si distinguono le sindromi vertebrogene della colonna cervicale, toracica e lombosacrale.
Cause del mal di schiena
Il dolore alla schiena è un sintomo comune di molte patologie ortopediche e neurologiche, alcune malattie degli organi interni, disordini metabolici e processi tumorali. Diamo uno sguardo più da vicino alle cause più comuni del mal di schiena.
Malattie degenerative della colonna vertebrale
L'osteocondrosi della colonna vertebrale è una delle cause più comuni di dolore alla schiena. La localizzazione del dolore corrisponde al livello della lesione. Pertanto, il dolore al collo, a volte irradiato alla testa, indica cambiamenti patologici nella regione cervicale, il dolore alla colonna vertebrale al centro della schiena indica un danno alla regione toracica e nella regione lombare - problemi nella colonna lombosacrale. Il dolore nell'osteocondrosi è generalmente moderato, sordo, costante o periodico, si intensifica dopo l'attività fisica e si indebolisce a riposo. Per paura di provocare un attacco, i pazienti cambiano la posizione del corpo lentamente e con attenzione.
Con la progressione dei cambiamenti patologici, l'osteocondrosi spinale può portare alla formazione di un'ernia intervertebrale, caratterizzata da dolore sordo transitorio locale che si intensifica durante l'attività fisica, una lunga permanenza in posizione statica e scompare in posizione sdraiata. A poco a poco, il dolore diventa costante, combinato con una forte tensione muscolare; alcuni pazienti sviluppano lombalgia e lomboischialgia - attacchi di dolore acuto intenso nella regione lombare e nella parte posteriore della coscia.
Con cambiamenti degenerativi nelle articolazioni delle faccette che collegano i processi articolari delle vertebre adiacenti, si sviluppa la spondiloartrosi, che si manifesta come dolore locale che si manifesta durante i movimenti e scompare con il riposo. Con il progredire della malattia, i pazienti sviluppano rigidità mattutina e dolore sordo e costante alla schiena nella zona colpita, che aumenta con la postura prolungata.
Un'altra malattia degenerativa della colonna vertebrale che si manifesta con dolore sordo e doloroso alla schiena è la spondilosi, una patologia cronica accompagnata da alterazioni degenerative nelle parti anteriori dei dischi intervertebrali, calcificazione del legamento longitudinale anteriore e formazione di osteofiti nella parte anteriore e parti laterali della colonna vertebrale. Il dolore con spondilosi è di natura locale, si intensifica verso la fine della giornata, sullo sfondo di sovraccarico, ipotermia, movimenti improvvisi, a volte di notte. La spondilosi è caratterizzata da una progressione molto lenta; in assenza di altre malattie della colonna vertebrale, le manifestazioni cliniche potrebbero non peggiorare per decenni.
Anomalie della colonna vertebrale
Il mal di schiena si osserva spesso con anomalie congenite della colonna vertebrale, talvolta combinate con sintomi neurologici. Alcune malformazioni della colonna vertebrale restano asintomatiche per lungo tempo e si manifestano solo nell'adolescenza o addirittura nell'età adulta. Il dolore alla schiena può verificarsi con le seguenti patologie:
- Spina bifida.La forma chiusa della patologia si manifesta con un moderato dolore locale nella regione lombosacrale, che è spesso accompagnato da disturbi sensoriali e riflessi e ipotensione muscolare.
- Sacralizzazione.Un'anomalia spinale congenita, in cui la quinta vertebra lombare si fonde completamente o parzialmente con l'osso sacro, è un evento abbastanza comune e spesso asintomatico, ma in alcuni pazienti può essere accompagnata da dolore. Ad esordio precoce (all'età di circa 20 anni), il dolore si manifesta dopo un'attività fisica eccessiva, cadendo in piedi o saltando, irradiandosi agli arti inferiori e talvolta combinato con parestesie. Tipicamente, il dolore si attenua quando si è sdraiati e si intensifica quando si è seduti sui talloni, si salta o si sta in piedi. L'esordio tardivo della sindrome del dolore è causato da cambiamenti secondari nelle articolazioni e nelle vertebre. Il dolore compare nella mezza età o nella vecchiaia e di solito è localizzato solo nella regione lombare.
- Lombalizzazione.Un'anomalia congenita, in cui la prima vertebra sacrale è parzialmente o completamente separata dall'osso sacro e "si trasforma" in un'ulteriore (sesta) vertebra lombare, è motivo di visita medica in circa il 2% di tutti i casi di mal di schiena. I segni di patologia compaiono in giovane età. Il quadro clinico dipende dalla forma della lombarizzazione. Nella forma lombare, i pazienti sono disturbati da dolori dolorosi nella parte bassa della schiena e lungo la colonna vertebrale, che vengono alleviati dall'assunzione di FANS. Una caratteristica della forma sciatica è l'irradiazione del dolore ai glutei e agli arti inferiori. In alcuni casi, viene rilevata una violazione della sensibilità della pelle nella coscia e nella regione lombare.
- Vertebre a forma di cuneo.Le vertebre a forma di cuneo sono un'anomalia congenita, meno comunemente acquisita, che può causare deformazione della colonna vertebrale e mal di schiena. I pazienti lamentano un aumento dell'affaticamento durante l'attività fisica, disagio e dolore alla schiena. A seconda della localizzazione della patologia, questi sintomi possono includere mal di testa e mancanza di respiro.
Deformità spinali acquisite
Con deformità minori negli stadi I-II della patologia, il dolore è solitamente assente. Man mano che il processo progredisce, si verifica un dolore fastidioso o doloroso alla schiena, che si intensifica sullo sfondo dell'attività fisica e della prolungata posizione scomoda del corpo. La sindrome del dolore si osserva con tali deformità della colonna vertebrale come cifosi patologica e lordosi, scoliosi, cifoscoliosi, malattia di Scheuermann-Mau. Nei pazienti con postura scorretta si possono osservare anche fastidio e lieve dolore alla schiena causati da una postura non fisiologica e da debolezza muscolare.
Lesioni alla schiena
Le lesioni traumatiche alla colonna vertebrale e ai tessuti molli circostanti sono un’altra causa comune di mal di schiena. La gravità del dolore dipende dalla gravità della lesione:
- Infortunio.Quando si verifica un livido, il dolore alla schiena è solitamente locale e di natura moderata, scompare dopo alcuni giorni e scompare completamente 1-2 settimane dopo l'infortunio.
- Spondilolistesi traumatica.Lo spostamento delle vertebre di natura traumatica si verifica più spesso nella regione lombare. I pazienti lamentano dolore moderato o intenso nella parte bassa della schiena, che si irradia alle gambe. La palpazione del processo spinoso è dolorosa, il sintomo del carico assiale è positivo.
- Frattura da compressione della colonna vertebrale.L'infortunio è solitamente causato da un salto o da una caduta dall'alto. La lesione traumatica è accompagnata da un dolore acuto; in caso di frattura della colonna vertebrale toracica, un forte dolore al centro della schiena è spesso combinato con difficoltà di respirazione. Successivamente, il paziente lamenta dolore nella proiezione della vertebra danneggiata, talvolta irradiato all'addome. Il dolore diminuisce quando si è sdraiati, aumenta con la tosse, la respirazione profonda, i movimenti, così come quando si sta in piedi, seduti e camminando.
Osteoporosi
L'osteoporosi è una patologia del tessuto osseo, che è accompagnata da una diminuzione della massa, una diminuzione della forza e un aumento della fragilità ossea. Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica e viene rilevata durante l'esame radiografico. Tuttavia, alcuni pazienti affetti da osteoporosi possono avvertire lievi dolori alla colonna vertebrale, più spesso nella regione toracica e lombare, che si intensificano con l'attività fisica. A volte il mal di schiena è combinato con dolore alle costole e alle articolazioni dell'anca.
Malattie infiammatorie e infettive
Un dolore sordo e una sensazione di rigidità nella parte bassa della schiena possono essere i primi segni di spondilite anchilosante, una malattia infiammatoria cronica della colonna vertebrale e delle articolazioni. Una caratteristica di questa patologia è la comparsa del dolore durante la notte, l'intensificazione al mattino e una diminuzione della sua intensità dopo l'attività fisica o una doccia calda. Durante il giorno il dolore aumenta anche a riposo e diminuisce durante l’attività fisica. Con il progredire della malattia, il dolore si diffonde gradualmente a tutta la colonna vertebrale, la sua mobilità è limitata e si forma la cifosi toracica.
Il mal di schiena può verificarsi a causa di un'osteomielite post-traumatica o postoperatoria - infiammazione del midollo osseo, che colpisce tutti gli elementi dell'osso (periostio, sostanza spugnosa e compatta). Con l'osteomielite vertebrale, il dolore alla colonna vertebrale di solito ha una chiara localizzazione, è di natura intensa, si intensifica bruscamente quando si tenta di muoversi ed è combinato con ipertermia, debolezza, febbre ed edema locale pronunciato.
Quando l'infezione penetra nello spazio subdurale del midollo spinale, si può formare un ascesso epidurale spinale, che si manifesta con dolori diffusi alla schiena e aumento della temperatura corporea a valori elevati. I pazienti avvertono rigidità locale dei muscoli spinali, dolore alla percussione dei processi spinosi e sintomi positivi di tensione. Con l'aumento dell'infiammazione si osserva una diminuzione dei riflessi tendinei, si verificano paresi, paralisi e disturbi pelvici.
L'infiammazione infettiva della membrana aracnoidea del midollo spinale porta allo sviluppo dell'aracnoidite spinale, che si manifesta con dolore transitorio nell'area di innervazione delle radici nervose. A poco a poco, il dolore alla colonna vertebrale diventa permanente, ricorda il quadro clinico della radicolite, è accompagnato da disturbi sensoriali e motori e da una possibile perdita di controllo sul funzionamento degli organi pelvici.
Neoplasie spinali
I tumori benigni della colonna vertebrale sono spesso asintomatici o accompagnati da sintomi lievi e a lenta progressione. I tumori spinali più comuni rilevati nei pazienti di qualsiasi età sono gli emangiomi. Nel 10-15% circa dei casi sono accompagnati da dolori localizzati alla schiena, che aumentano dopo l'attività fisica e di notte. La causa dello sviluppo del dolore nell'emangioma spinale è l'irritazione dei recettori del dolore del periostio e del legamento longitudinale posteriore.
Tra i tumori maligni della colonna vertebrale, il sarcoma spinale viene spesso diagnosticato. Nella fase iniziale, la malattia è caratterizzata da dolore intermittente lieve o moderato, che peggiora durante la notte. L'intensità del dolore aumenta rapidamente. A seconda della posizione del tumore, i pazienti avvertono dolore alle braccia, alle gambe e agli organi interni.
Il dolore alla colonna vertebrale può anche essere un segno di metastasi di neoplasie degli organi interni. Inizialmente, il dolore è locale, sordo, doloroso, ricorda il quadro clinico dell'osteocondrosi, ma progredisce rapidamente, diventa costante e, a seconda della posizione, può irradiarsi alle braccia o alle gambe.
Fattori di rischio per lo sviluppo del mal di schiena
I fattori che possono scatenare la comparsa del mal di schiena possono essere suddivisi in correggibili e non correggibili (ereditarietà, età, sesso). I fattori regolabili includono:
- professionale(lavoro associato al sollevamento di oggetti pesanti, carichi statici sulla colonna vertebrale, lavoro fisico monotono, compresi frequenti piegamenti in avanti e rotazioni del corpo, lavoro accompagnato da processi di vibrazione);
- psicosociale(stress muscolare causato da condizioni di stress acuto e/o cronico);
- caratteristiche fisiche e somatiche individuali(scoliosi, cifosi e altre deformità della colonna vertebrale, corsetto muscolare debole, movimenti stereotipati monotoni);
- Cattiva alimentazione e malattie gastrointestinali(malassorbimento delle vitamine del gruppo B, consumo di alimenti con una grande quantità di basi puriniche, eccesso di peso corporeo);
- cattive abitudini(fumo, abuso di alcol).
Questi fattori di rischio sono abbastanza comuni, ma possono essere eliminati o limitati dalla durata dell'esposizione. Sullo sfondo di tali fattori predisponenti, l'ipotermia, i movimenti goffi o una situazione stressante acuta sono sufficienti perché si formi una sindrome dolorosa.
Esame di pazienti con mal di schiena
I compiti principali di un neurologo quando esamina un paziente con mal di schiena acuto o cronico sono stabilire un'accurata diagnosi topica e l'eziologia della sindrome del dolore. Al primo appuntamento, il medico parla con il paziente, scoprendo tutte le circostanze relative alla comparsa del dolore.
Prendendo la storia
Sebbene i pazienti descrivano il dolore in modo diverso, un’anamnesi attenta può suggerire i meccanismi fisiopatologici alla base della sindrome del dolore.
Pertanto, lo sviluppo del dolore acuto con una chiara localizzazione, che è ben alleviato dall'assunzione di analgesici e non è accompagnato da una violazione della sensibilità superficiale, è caratteristico delle sindromi dolorose nocicettive associate a danni alle articolazioni della colonna vertebrale, dei legamenti e dei muscoli. Un dolore bruciante e lancinante che si irradia alle estremità ed è accompagnato da disturbi sensoriali può essere causato da una radicolopatia compressiva.
Il dolore associato a danni agli organi interni spesso non ha una localizzazione chiara, può essere accompagnato da nausea, scolorimento della pelle, sudorazione eccessiva, è spesso di natura spasmodica e si irradia alla metà opposta del corpo.
Va notato che la lombalgia senza irradiazione dell'arto nei pazienti di età inferiore a 50 anni (in assenza di storia di neoplasia maligna, segni clinici di malattia sistemica e deficit neurologico) con una probabilità fino al 99% è causati da disturbi muscoloscheletrici, ad esempio sindrome del dolore miofasciale o dolori articolari. -disfunzione legamentosa.
Tuttavia, già durante la prima visita del paziente, il medico presta attenzione ai segnali che indicano che il mal di schiena può essere sintomo di una patologia più grave. Pertanto, la presenza di febbre, dolore locale e aumento della temperatura locale nella regione paravertebrale può indicare una lesione infettiva della colonna vertebrale, perdita di peso senza causa, una storia di tumori maligni, persistenza del dolore a riposo - una neoplasia maligna della colonna vertebrale colonna, uveite concomitante e artralgia - spondiloartrite.
Esame del paziente
Un esame fisico per il mal di schiena nella maggior parte dei casi consente di stabilire la fonte e la patogenesi della sindrome del dolore, per suggerire o determinare con precisione la natura del processo patologico sottostante.
Durante una visita neurologica, il medico presta attenzione alla postura, alla postura e all'andatura del paziente, controlla eventuali contratture, deformità e asimmetrie degli arti, valuta lo stato della colonna vertebrale, chiarisce la presenza e la natura di disturbi motori, sensoriali e trofici disturbi e cambiamenti nei riflessi tendinei. Sulla base dei dati del sondaggio e dei risultati dell'esame, il neurologo prescrive ulteriori test per il paziente.
Diagnostica di laboratorio e strumentale
I metodi di ricerca di laboratorio e strumentali aiutano a effettuare diagnosi differenziali, confermare o confutare la diagnosi sospetta.
Quando si esaminano pazienti con mal di schiena, la spondilografia a raggi X con test funzionali, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono informative. Per il mal di schiena acuto, si consiglia ai pazienti di eseguire esami del sangue generali e biochimici e esami delle urine.
In alcuni casi, vengono alla ribalta metodi di neuroimaging come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. La scintigrafia con radioisotopi viene utilizzata per diagnosticare processi infiammatori locali o metastatici. La diagnosi di osteoporosi si basa sulla densitometria. Per determinare il livello di danno alle strutture del midollo spinale e del sistema nervoso periferico, anche per chiarire la natura della radicolopatia, viene eseguita l'elettroneuromiografia.
Trattamento del mal di schiena
Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti con mal di schiena sono alleviare il dolore, evitare che la malattia diventi cronica, fornire le condizioni per un ciclo completo di misure riabilitative e prevenire la ricaduta delle riacutizzazioni.
La base del trattamento conservativo della sindrome del dolore è costituita da farmaci antinfiammatori non steroidei, miorilassanti, antidepressivi, vitamine neurotropiche e alcuni altri metodi non farmacologici, che colpiscono principalmente la componente nocicettiva del dolore, compresi massaggi, esercizi terapeutici, terapia manuale.
Durante il periodo acuto, è esclusa un'attività fisica eccessiva, ma invece del riposo a letto a lungo termine, a tali pazienti viene mostrato un ritorno anticipato al livello abituale di attività al fine di prevenire la formazione della sindrome del dolore cronico. Si consiglia l'immobilizzazione rigorosa per i primi tre giorni. Per il dolore acuto nella parte bassa della schiena viene utilizzata una cintura di fissaggio, per il dolore al collo viene utilizzato un collare cervicale. Tuttavia, la fissazione a lungo termine della colonna cervicale o lombare non è raccomandata, tranne in casi selezionati, come la frattura vertebrale o la presenza di spondilolistesi lombare.
Man mano che la sindrome del dolore regredisce, ai pazienti vengono prescritte procedure fisioterapeutiche: si raccomandano ultrasuoni, terapia magnetica, stimolazione elettrica, riflessologia plantare, terapia fisica e massaggio e la terapia manuale viene eseguita secondo le indicazioni.
In caso di instabilità vertebrale, compressione della colonna vertebrale, ernia intervertebrale o neoplasie, al paziente può essere consigliato un trattamento chirurgico. Il tipo e l'entità dell'intervento chirurgico vengono selezionati individualmente dal medico curante o da un consiglio medico. Dopo l'operazione vengono utilizzati agenti antibatterici e analgesici, vitamine neurotropiche e altri farmaci e vengono eseguite misure riabilitative, comprese tecniche fisioterapeutiche, massaggi e terapia fisica.